Analista De Sinistro - Fundado em 1980, o Austa Hospital é uma referência em São José do Rio Preto e região, com um corpo clínico de diversas especialidades, que oferece desde fisioterapia e neurologia até cirurgia geral e cuidados intensivos. Além disso, o hospital possui modernos serviços de diagnóstico e laboratório, com tecnologia de última geração. A AustaClínicas, operadora de saúde do grupo, atende mais de 60 mil clientes e oferece serviços exclusivos como Suporte de Assistência Domiciliar e Resgate 24h. Descrição do Cargo O cargo de Analista de Sinistro no Austa Hospital envolve a gestão e análise de processos relacionados a sinistros, assegurando a precisão e conformidade com as normas internas e regulamentações externas. O profissional será responsável por realizar auditoria de sinistros médicos, elaborar relatórios técnicos, acompanhar indicadores de sinistralidade e prestar suporte aos clientes em relação às ocorrências. Este é um cargo presencial, localizado em São José do Rio Preto, SP, e contempla dedicação em tempo integral. Missão do Cargo Realizar a análise, acompanhamento e controle dos sinistros assistenciais, assegurando a correta aplicação das regras contratuais, regulatórias e assistenciais. Atuar na identificação de desvios, prevenção de fraudes, eficiência do uso dos serviços e redução de desperdícios, contribuindo para a sustentabilidade financeira e qualidade assistencial da operadora. Principais Responsabilidades Realizar análise técnica de sinistros (consultas, exames, SAD, internações e procedimentos cirúrgicos). Avaliar inconsistências, padrões atípicos e variações relevantes no comportamento assistencial. Identificar riscos de superfaturamento, solicitações indevidas, duplicidades e cobranças não elegíveis. Encaminhar casos suspeitos para Auditoria Médica, quando aplicável. Analisar KPIs assistenciais como frequência, custo médio, sinistralidade por beneficiário e por prestador. Monitorar indicadores de "exames por consulta", "SAD autogerado", internações, recidivas e padrões acima da média. Elaborar relatórios periódicos de acompanhamento e tendências. Investigar indícios de fraude, abuso e irregularidades em contas e solicitações. Realizar análise comparativa com padrões do mercado e parâmetros de especialidade. Registrar e comunicar casos suspeitos às áreas responsáveis. Atuar em conjunto com Auditoria, Contas Médicas, Rede Credenciada e Regulação para resolução de divergências. Apoiar negociações com prestadores. Sugerir melhorias nos fluxos de análise de sinistros e controle assistencial. Apoiar iniciativas de transformação digital e automação de processos. Participar da construção de políticas de utilização e diretrizes clínicas internas. Requisitos do Cargo Formação: Ensino superior completo em Administração, Gestão em Saúde, Enfermagem, Economia, Atuária ou áreas correlatas. Experiência: · Vivência em operadora de saúde, auditoria, regulação, contas médicas ou análise de dados assistenciais. · Experiência com avaliação de sinistros, contas, solicitações e protocolos assistenciais. Conhecimentos Desejáveis: Normativas da ANS e regulamentação da saúde suplementar. Pacote Office/Excel intermediário a avançado. Conhecimento em sistemas de gestão de rede ou TISS/TUSS. Processos de regulação assistencial, auditoria e contas médicas. Excel intermediário/avançado e ferramentas de BI. Análises de sinistralidade, custo assistencial e indicadores. Competências Comportamentais Habilidade de negociação e comunicação assertiva. Capacidade de construir relacionamentos de confiança. Visão analítica e orientação para resultados. Organização e gestão de prioridades. Postura consultiva e colaborativa. Proatividade e foco na resolução de problemas. Pensamento analítico e atenção a detalhes. Comunicação clara e assertiva. Postura ética e senso crítico. Proatividade e foco em solução. Organização e gestão de múltiplas demandas. Capacidade de trabalhar de forma integrada com diversas áreas. Competências Técnicas Análise de sinistros e padrões assistenciais. Conhecimento de regras de cobertura e diretrizes clínicas. Interpretação de contas médicas e tabelas TUSS/CBHPM. Leitura e interpretação de indicadores e dashboards. Conhecimento de processos de auditoria e regulação.