Responsável por avaliar, analisar e acompanhar a utilização dos serviços de saúde prestados aos beneficiários do plano, garantindo a qualidade da assistência e o uso adequado dos recursos disponibilizados pela operadora. Atua de forma estratégica, técnica e administrativa, buscando o equilíbrio entre a sustentabilidade financeira da empresa e a segurança do paciente. Realizar auditoria prévia, concorrente e retrospectiva de procedimentos, internações, exames e terapias. Analisar solicitações de autorizações médicas e de materiais/medicamentos de alto custo (como OPME e quimioterápicos), verificando a conformidade com protocolos clínicos, contratos e diretrizes da ANS. Acompanhar a utilização da rede credenciada, garantindo que o atendimento esteja de acordo com os padrões de qualidade estabelecidos. Emitir parecer técnico fundamentado para aprovação, glosa ou negociação de procedimentos e contas hospitalares. Participar de negociações com prestadores e médicos, assegurando equilíbrio entre custo e benefício assistencial. Apoiar o setor de faturamento e auditoria médica, analisando contas hospitalares e identificando inconsistências. Produzir relatórios técnicos e indicadores de auditoria para suporte à gestão e tomada de decisão. Colaborar no desenvolvimento e aplicação de protocolos assistenciais e normativas internas da operadora. Atuar de forma ética e sigilosa, respeitando normas legais e princípios do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN).