Realizar a análise, acompanhamento e controle dos sinistros assistenciais, assegurando a correta aplicação das regras contratuais, regulatórias e assistenciais. Atuar na identificação de desvios, prevenção de fraudes, eficiência do uso dos serviços e redução de desperdícios, contribuindo para a sustentabilidade financeira e qualidade assistencial da operadora.Principais ResponsabilidadesRealizar análise técnica de sinistros (consultas, exames, SAD, internações e procedimentos cirúrgicos).Avaliar inconsistências, padrões atípicos e variações relevantes no comportamento assistencial.Identificar riscos de superfaturamento, solicitações indevidas, duplicidades e cobranças não elegíveis.Encaminhar casos suspeitos para Auditoria Médica, quando aplicável.Analisar KPIs assistenciais como frequência, custo médio, sinistralidade por beneficiário e por prestador.Monitorar indicadores de "exames por consulta", "SAD autogerado", internações, recidivas e padrões acima da média.Elaborar relatórios periódicos de acompanhamento e tendências.Investigar indícios de fraude, abuso e irregularidades em contas e solicitações.Realizar análise comparativa com padrões do mercado e parâmetros de especialidade.Registrar e comunicar casos suspeitos às áreas responsáveis.Atuar em conjunto com Auditoria, Contas Médicas, Rede Credenciada e Regulação para resolução de divergências.Apoiar negociações com prestadores.Sugerir melhorias nos fluxos de análise de sinistros e controle assistencial.Apoiar iniciativas de transformação digital e automação de processos.Participar da construção de políticas de utilização e diretrizes clínicas internas.Requisitos do CargoFormação:Ensino superior completo em Administração, Gestão em Saúde, Enfermagem, Economia, Atuária ou áreas correlatas.Experiência:· Vivência em operadora de saúde, auditoria, regulação, contas médicas ou análise de dados assistenciais.· Experiência com avaliação de sinistros, contas, solicitações e protocolos assistenciais.Conhecimentos Desejáveis:Normativas da ANS e regulamentação da saúde suplementar.Pacote Office/Excel intermediário a avançado.Conhecimento em sistemas de gestão de rede ou TISS/TUSS.Processos de regulação assistencial, auditoria e contas médicas.Excel intermediário/avançado e ferramentas de BI.Análises de sinistralidade, custo assistencial e indicadores.Competências ComportamentaisHabilidade de negociação e comunicação assertiva.Capacidade de construir relacionamentos de confiança.Visão analítica e orientação para resultados.Organização e gestão de prioridades.Postura consultiva e colaborativa.Proatividade e foco na resolução de problemas.Pensamento analítico e atenção a detalhes.Comunicação clara e assertiva.Postura ética e senso crítico.Proatividade e foco em solução.Organização e gestão de múltiplas demandas.Capacidade de trabalhar de forma integrada com diversas áreas.Competências TécnicasAnálise de sinistros e padrões assistenciaisConhecimento de regras de cobertura e diretrizes clínicas.Interpretação de contas médicas e tabelas TUSS/CBHPM.Leitura e interpretação de indicadores e dashboards.Conhecimento de processos de auditoria e regulaçãoTipo de vaga: Efetivo CLTPagamento: R$3.800,00 - R$4.500,00 por mêsBenefícios:Assistência médicaSeguro de vidaVale-alimentaçãoVale-transporte