Realizar a análise, acompanhamento e controle dos sinistros assistenciais, assegurando a correta aplicação das regras contratuais, regulatórias e assistenciais. Atuar na identificação de desvios, prevenção de fraudes, eficiência do uso dos serviços e redução de desperdícios, contribuindo para a sustentabilidade financeira e qualidade assistencial da operadora.
Principais Responsabilidades
* Realizar análise técnica de sinistros (consultas, exames, SAD, internações e procedimentos cirúrgicos).
* Avaliar inconsistências, padrões atípicos e variações relevantes no comportamento assistencial.
* Identificar riscos de superfaturamento, solicitações indevidas, duplicidades e cobranças não elegíveis.
* Encaminhar casos suspeitos para Auditoria Médica, quando aplicável.
* Analisar KPIs assistenciais como frequência, custo médio, sinistralidade por beneficiário e por prestador.
* Monitorar indicadores de "exames por consulta", "SAD autogerado", internações, recidivas e padrões acima da média.
* Elaborar relatórios periódicos de acompanhamento e tendências.
* Investigar indícios de fraude, abuso e irregularidades em contas e solicitações.
* Realizar análise comparativa com padrões do mercado e parâmetros de especialidade.
* Registrar e comunicar casos suspeitos às áreas responsáveis.
* Atuar em conjunto com Auditoria, Contas Médicas, Rede Credenciada e Regulação para resolução de divergências.
* Apoiar negociações com prestadores.
* Sugerir melhorias nos fluxos de análise de sinistros e controle assistencial.
* Apoiar iniciativas de transformação digital e automação de processos.
* Participar da construção de políticas de utilização e diretrizes clínicas internas.
Requisitos do Cargo
Formação:
* Ensino superior completo em Administração, Gestão em Saúde, Enfermagem, Economia, Atuária ou áreas correlatas.
Experiência:
· Vivência em operadora de saúde, auditoria, regulação, contas médicas ou análise de dados assistenciais.
· Experiência com avaliação de sinistros, contas, solicitações e protocolos assistenciais.
Conhecimentos Desejáveis:
* Normativas da ANS e regulamentação da saúde suplementar.
* Pacote Office/Excel intermediário a avançado.
* Conhecimento em sistemas de gestão de rede ou TISS/TUSS.
* Processos de regulação assistencial, auditoria e contas médicas.
* Excel intermediário/avançado e ferramentas de BI.
* Análises de sinistralidade, custo assistencial e indicadores.
Competências Comportamentais
* Habilidade de negociação e comunicação assertiva.
* Capacidade de construir relacionamentos de confiança.
* Visão analítica e orientação para resultados.
* Organização e gestão de prioridades.
* Postura consultiva e colaborativa.
* Proatividade e foco na resolução de problemas.
* Pensamento analítico e atenção a detalhes.
* Comunicação clara e assertiva.
* Postura ética e senso crítico.
* Proatividade e foco em solução.
* Organização e gestão de múltiplas demandas.
* Capacidade de trabalhar de forma integrada com diversas áreas.
Competências Técnicas
* Análise de sinistros e padrões assistenciais
* Conhecimento de regras de cobertura e diretrizes clínicas.
* Interpretação de contas médicas e tabelas TUSS/CBHPM.
* Leitura e interpretação de indicadores e dashboards.
* Conhecimento de processos de auditoria e regulação
Tipo de vaga: Efetivo CLT
Pagamento: R$3.800,00 - R$4.500,00 por mês
Benefícios:
* Assistência médica
* Seguro de vida
* Vale-alimentação
* Vale-transporte