Descrição sumária: Responsável pela execução de atividades de auditoria em enfermagem, relacionadas a identificação de oportunidades, tendências e riscos relativos à eficiência e sustentabilidade da cooperativa, a partir da análise do ambiente (interno e externo), mensuração da qualidade da assistência prestada, controle de gastos, proposição e viabilização de soluções implementadas, buscando a melhoria contínua, com foco na resolutividade e na agilidade das entregas. Estimulando a sinergia entre as áreas e a prevenção de desvios e irregularidades, em conformidade com os normativos internos e externos, cumprindo com as metas e os objetivos da Unimed Centro Rondônia. Conhecimentos técnicos e específicos: 1. Microinformática: Word, Excel e Powerpoint (básico). 2. Normas e Manuais específicos da área. 3. Atas do CNI, CNA e CONENFA. 4. Manual de Intercâmbio Nacional 5. Legislações vigentes da ANS. 6. Legislações vigentes da ANVISA. 7. Resoluções do COREN/COFEN/CFM. 8. Contratos praticados pela operadora 9. Conta Hospitalar (diárias, taxas, materiais e medicamentos, honorários e exames) 10. Código de Ética Médica e de Enfermagem. 11. Modalidades de Auditoria em Saúde em OPME 12. LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados, 13. Código de ética e conduta da Unimed Centro Rondônia. 14. Atendimento ao cliente Grau de escolaridade: Superior completo em Enfermagem. Desejável ter Pós-Graduação em Auditoria em Saúde Certificação profissional: Enfermagem Registro profissional: COFEN - ativo Principais responsabilidades: Realizar auditoria prospectiva de guias e liberação de HM conforme padronização da Auditoria Médica. Realizar auditoria retrospectiva in loco nos prestadores, analisando contas, taxas, materiais e medicamentos via sistema. Realizar auditoria retrospectiva nos prestadores do SUS para análise de ressarcimento. Realizar auditoria retrospectiva interna das clínicas regionais, avaliando taxas, materiais e medicamentos. Realizar auditoria retrospectiva de beneficiários em intercâmbio nacional. Executar auditoria concorrente com visitas a beneficiários internados. Monitorar e validar cirurgias com OPME para conferência de NF. Analisar e responder contestações de glosas (AJIUS). Analisar e responder recursos de glosa dos prestadores. Analisar processos de reembolso. Emitir relatório mensal dos maiores utilizadores (pré e pós-pagamento). Emitir relatórios mensais de auditoria (RIA) e relatórios analíticos de divergências. Realizar auditoria analítica para subsidiar decisões da diretoria. Estruturar pacotes e padronizações para negociação com prestadores. Registrar dados e indicadores de auditoria e atuar com TI na sistematização. Elaborar evoluções de processos e apresentações para a diretoria. Emitir pareceres técnicos para prestadores e Unimed. Elaborar relatórios da rede credenciada com não conformidades e fundamentos. Participar de reuniões estratégicas com prestadores e Unimed. Prestar suporte aos processos do núcleo. Apoiar consultorias da área na construção e desenvolvimento de processos. Revisar e analisar reuniões e processos do subsistema de atuação. Atuar como conciliador e educador junto à rede prestadora. Colaborar na gestão e rastreabilidade de OPME. Contribuir para redução de custos assistenciais. Apoiar análise médica de internações complexas e desospitalização. Cumprir planos de ação da área e da equipe. Posicionar a assessoria sobre ações e atividades desenvolvidas. Apoiar auditoria médica com informações de prontuários. Identificar oportunidades e propor melhorias de processos e projetos. Atuar como facilitador da cultura organizacional com lideranças. Revisar e propor melhorias em fluxos, processos e sistemas de informação. Promover melhoria contínua dos processos sob responsabilidade. Participar de treinamentos e aplicar conhecimentos adquiridos. Atualizar-se sobre produtos e serviços da cooperativa. Atuar preventivamente na solução de problemas dos clientes. Zelar pela organização de documentos físicos e digitais. Garantir conservação e funcionamento de equipamentos e ambiente. Participar de eventos e reuniões institucionais. Assegurar padrões éticos e de conduta profissional. Cumprir normativos internos da cooperativa. Seguir diretrizes da gestão de pessoas e políticas internas. Executar outras atividades correlatas conforme orientação superior.