Somos o Grupo Amil, uma empresa brasileira de saúde que oferece planos médicos e odontológicos, focada no cuidado com cliente e na oferta de serviços de excelência para pacientes e pessoas beneficiárias, em todo o país. Com duas unidades de negócios, a Amil (operação dos planos médico e odontológico) e a rede Total Care (toda a rede assistêncial própria que inclui os hospitais, clínicas e centros de tratamento), contamos com mais de 1,5 mil hospitais credenciados, além de nossa própria rede de hospitais, clínicas, centros de tratamento e serviços de home care e transporte médico. Principais responsabilidades: - Identificar e analisar prestadores abusivos ou fraudulentos apontados através de denúncias, propondo novas regras para a identificação do comportamento, bem como estender essa regra para os demais prestadores para evitar desperdício e fraude; - Identificar e analisar os casos de declaração de saúde, garantindo envio e controle diário para evitar entradas "enganosas" no plano, garantindo os dados fidedignos do beneficiário; - Identificar pacientes com liminares para terapia especiais em clínicas eventuais e auxiliar no redirecionamento, garantindo que o paciente tenha o tratamento adequado conforme a necessidade e em clínicas credenciadas; - Acompanhar e apoiar na criação de regras que permitam mapear a entrada do beneficiário e suas possíveis comorbidades, para ajuste da declaração de saúde; - Analisar e acompanhar a recuperação de valores junto as áreas de recursos, monitorando o retorno, para evitar pagamento duplicados e garantir a devolução dos valores pagos incorretamente; - Identificar práticas abusivas e/ ou fraudulentas de médicos, beneficiários e prestadores nas solicitações dos OPMEs. Definir fluxos nos processos de OPME para garantir a segurança do beneficiário e o uso racional dos materiais, por meio da adoção de boas práticas para a aquisição, indicação e utilização afim de impedir cirurgias desnecessárias. Qualificações Necessárias: - Ensino superior completo em Enfermagem; - Pós graduação em Auditoria, Administração Hospitalar, Gestão em Saúde, OPME ou cursos correlatos; - Experiência anterior nas atividades da vaga; - Excel intermediário / avançado; - Disponibilidade para atuar no modelo híbrido com possibilidade de retorno 100% presencial. Palavras-Chave: Amil, Analista Prevenção à Fraude SR, Enfermagem, Operações, Enfermeiro, Enfermeira, Diversidade, Inclusão, Equidade, PcD, Pessoa com Deficiência, São Paulo, SP, Morumbi Junte-se a nós e desenvolva seu potencial máximo! O Grupo Amil não solicita pagamento, cobrança de taxas ou código SMS para confirmação e participação nos nossos processos seletivos. Reforçamos que todas as oportunidades encontram-se em nossos canais oficias e em nosso site de carreira. Caso você se depare com alguma dessas situações, atente-se e denuncie.