No mercado da saúde há mais de 30 anos, somos uma operadora de saúde líder em nosso segmento. Como parte da Bupa, um dos maiores grupos de saúde do planeta e presente em mais de 190 países, oferecemos as melhores experiências de saúde de dentro para fora, sempre guiados(as) pelo propósito de ajudar as pessoas a viverem vidas mais longas, saudáveis, felizes e criando um mundo melhor. Este propósito começa dentro de casa, com a construção de um ambiente acolhedor, inclusivo, diverso, respeitoso, em todas as pessoas são incentivadas a serem quem elas são. Você também acredita e compartilha destes valores? Te convidamos, então, a vir para o Lado Plus da Saúde! Alguns números interessantes para te ajudar nesta decisão: - No mundo, cuidamos de mais de 38 milhões de vidas, atendemos cerca de 28 milhões de clientes, e temos mais de 84 mil colaboradores(as) - Como grupo, também globalmente, já atendemos mais de 19,2 milhões de pessoas em nossas clínicas de medicina, odontologia e hospitais - Estamos sempre alinhados às leis e regulamentações do setor, sempre atuando com as melhores práticas de privacidade de dados, ética, transparência e segurança do(a) paciente - Temos um NPS (Net Promoter Score – metodologia de satisfação) considerado excelente - Temos a Coragem, a Empatia e a Responsabilidade como valores. Como CPLover, você vai: Controlar diariamente e atuar nas solicitações de urgências e eletivas e acompanhamento contínuo dos casos. Dividir com Relacionamento todos os casos que se fizerem necessários para atuação do estipulante s/n. Interlocução com auditoria interna e Negociação quando necessário. Controle das filas e indicadores da área. Reporte a alta gestão de todos os casos sensíveis e alçadas conforme protocolos internos. Acionar a equipe de auditoria externa/monitoramento para subsídios técnicos s/n. Atuar de forma estratégica no controle de sinistros, com foco na identificação precoce e tratativas ágeis de: Oportunidades de atuação nos casos urgentes e estipulantes plus; Evidências científicas; Uso de medicamentos off-label e possibilidades terapêuticas; Pedidos com ausência de subsídios para análise, acionamento do solicitante e/ou Relacionamento; Expertise na tratativa de eventos de urgência e emergência com potencial de impacto assistencial e financeiro Avaliação do custo x efetividade, promovendo alinhamento técnico junto à equipe de Negociação para garantir conformidade e sustentabilidade. Reduzir o SLA de análise, promovendo agilidade e resolutividade; Melhorar a experiência do beneficiário por meio da redução do tempo de autorização das solicitações de medicamentos, quimioterapia, radioterapia e solicitações/procedimentos durante o período de internação; Garantir o melhor custo para o estipulante, com acompanhamento próximo dos casos, continuidade de tratamento e casos novos; Realizar análise técnica criteriosa de solicitações de procedimentos, terapias, medicamentos, quimioterapia e demais procedimentos oncológicos, conforme contratos, protocolos, diretrizes internas e normativas da ANS; Monitorar e garantir o cumprimento dos prazos regulatórios e internos Care Plus, especialmente em casos que envolvam alto custo; Interagir de forma assertiva com prestadores internos e externos, promovendo alinhamento técnico e regulatório; Oferecer suporte técnico às áreas internas da operadora (Central de Atendimento, Relacionamento, Credenciamento, Reembolso, Contas Médicas, jurídico etc.). Para isso, você precisa: Tratar demandas de ouvidoria, NIPs, queixas e liminares com postura resolutiva e técnica; Cumprir os planos operacionais definidos pela Diretoria, mantendo-se atualizado com as políticas da empresa e boas práticas da enfermagem; Apoiar com expertise técnica nos novos protocolos, homologações e melhorias para a área de Medicamentos, Oncologia e demais áreas que fizerem parte do escopo; Praticar e disseminar a missão, visão e valores, bem como as responsabilidades individuais de segurança e privacidade da informação do Grupo Care Plus. E, também, é interessante que você tenha: · Ensino Superior em Enfermagem; · Experiência em auditoria em oncologia, análise de procedimentos, medicamentos, SADT, medicamentos de alto custo; · Sólidos conhecimentos em regulação técnica, regulação de medicamentos e Oncologia, regras regulatórias, Rol da ANS, CPT para DLP, DS, consenso, junta médica; · Sólidos conhecimentos em Tabelas AMB/CBHPM/BRASÍNDICE, SIMPRO, TUSS, OPME, conceitos e processos de Autorização, Regulação e elaboração de relatórios gerenciais; · Conhecimento do fluxo de autorizações prévias, reembolsos e de pós cirúrgico, termos médicos hospitalares e da área da saúde de forma geral; · Pacote Microsoft Office: Word, PowerPoint e Excel; · Desejável pós-graduação nas áreas de Auditoria, Oncologia, Gestão em Saúde e similares. Sua jornada de trabalho será de segunda á sexta-feira, horário comercial no regime hibrido, Barueri | SP.